様式第3号(第4条第1号関係)

土地家屋使用同意書

年　　月　　日
　八峰町長　　　　

給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　年　　月　　日付けで申込みした給水装置工事の施工について、下記により土地家屋の同意を得たので届出します。

記

　上記給水装置工事申込者の工事施工において、私所有の土地家屋を使用することに同意します。
　なお、本同意に関し紛争が生じた場合は、一切当事者間で解決します。

年　　月　　日　　
使用する土地家屋の所在地
八峰町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同意者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞